Заявление Онлайн

Выбор медицинской организации

Прикрепление к ГБУЗ «ГП 220 ДЗМ» осуществляется в соответствии с: Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования № 335/142 от 27.04.2015 «Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС»

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 543 от 15.05.2012 «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». В ГБУЗ «ГП № 220 ДЗМ» медицинское обслуживание населения организовано по участковому принципу.

Выбор врача

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.

При обращении в медицинскую организацию

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Застрахованные лица обязаны:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

При смене места жительства

Граждане обязаны регистрироваться по месту пребывания и по месту жительства в органах регистрационного учета и соблюдать настоящие Правила. Основание: Постановление Правительства Российской Федерации от 17.07.1995 № 713 (ред. от 23.12.2016) «Об утверждении Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации и перечня лиц, ответственных за прием и передачу в органы регистрационного учета документов для регистрации и снятия с регистрационного учета граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации»

— уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

— осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 22.02.2017) «О персональных данных»

 

Форма заявления временно не работает. Приносим свои извинения

 

Если Вы желаете прикрепиться к нашей поликлинике для получения медицинской помощи по программе Обязательного Медицинского Страхования, заполните, пожалуйста, заявление:

Заявление о выборе медицинской организации

Внимательно заполните форму:


Дата рождения:

Пол: МужскойЖенский
Прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ "ГП № 220 ДЗМ" по адресу г. Москва, ул. Заморёнова, д. 27
Страховой медицинский полис (временное свидетельство)

выдан страховой медицинской организацией
дата выдачи
Домашний адрес:
по постоянной регистрациипо временной регистрациипо месту фактического проживания без регистрации
Место регистрации:
Дата регистрации:
Прикреплен к медицинской организации:
Не прикреплен к медицинской организации
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность):
Серия

выдан Наименование органа, выдавшего документ:
Гражданство:
Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательство Российской Федерацйии.
От оказания неотложной медицинской помощи на дому отказываюсь.
Дата заполнения заявления: